Lý giải vì sao thuốc điều trị 18 triệu đồng nhưng BHYT chỉ thanh toán một nửa

Quỹ BHYT thanh toán thuốc theo danh mục và điều kiện cụ thể. Ảnh: Thùy Linh

Câu chuyện một người bệnh vảy nến 35 tuổi phải chi khoảng 9 triệu đồng mỗi tháng trong tổng số 18 triệu đồng tiền thuốc sinh học, do quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán 50%, mới đây đã thu hút sự quan tâm trên mạng xã hội.

Từ trường hợp này, nhiều người đặt vấn đề vì sao thuốc được sử dụng trong điều trị nhưng quỹ BHYT không thanh toán toàn bộ chi phí.

Thuốc được chỉ định không đồng nghĩa được BHYT thanh toán toàn bộ

Theo thông tin BHXH Việt Nam cung cấp, việc thanh toán thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật phải tuân thủ danh mục, tỉ lệ, mức hưởng và điều kiện do cơ quan có thẩm quyền quy định.

Vì vậy, thuốc được bác sĩ chỉ định hoặc có tác dụng điều trị không đồng nghĩa quỹ BHYT phải thanh toán toàn bộ giá thuốc.

Việc thanh toán còn phụ thuộc vào thuốc có thuộc danh mục được hưởng hay không, chỉ định chuyên môn, điều kiện sử dụng, cơ sở khám, chữa bệnh và tỷ lệ thanh toán tương ứng.

Đối với thuốc ngoài phạm vi được hưởng, người bệnh có thể phải tự chi trả toàn bộ chi phí.

Với thuốc thuộc danh mục nhưng có tỉ lệ hoặc điều kiện thanh toán riêng, số tiền quỹ BHYT chi trả cũng không nhất thiết bằng toàn bộ giá thuốc.

Nguyên tắc tương tự được áp dụng đối với một số vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật có quy định riêng về mức thanh toán.

Theo Bộ Y tế, Việt Nam được đánh giá là một trong số ít quốc gia có danh mục thuốc tương đối đầy đủ, toàn diện và rộng so với mức đóng BHYT.

Thông tư số 20/2022/TT-BYT ban hành danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng BHYT.

Danh mục gồm 1.037 hoạt chất, thuốc hóa dược và sinh phẩm chia thành 27 nhóm, cùng 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu. Trong đó có 76 hoạt chất thuộc nhóm điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch.

Do danh mục ghi theo tên hoạt chất, không ghi hàm lượng, dạng bào chế hay tên thương mại, số lượng thuốc thành phẩm được quỹ BHYT thanh toán trên thực tế lớn hơn số lượng thuốc ghi trong danh mục.

BHXH Việt Nam cho biết Bộ Y tế đang tiếp tục rà soát, sửa đổi, bổ sung, cập nhật danh mục này.

Người dân làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT. Ảnh: Thùy Linh

Chi phí khám, chữa bệnh BHYT tiếp tục gia tăng

Theo số liệu BHXH Việt Nam cung cấp, năm 2025, cả nước ghi nhận khoảng 195,1 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, với tổng chi hơn 166.000 tỉ đồng.

Trong 9 tháng năm 2026, số lượt khám, chữa bệnh BHYT đạt hơn 147,7 triệu, tổng chi đề nghị thanh toán là 133.418 tỉ đồng, tăng 13.703 tỉ đồng so với cùng kỳ năm trước.

Theo BHXH Việt Nam, quỹ BHYT được hình thành từ đóng góp của người tham gia, người sử dụng lao động, ngân sách nhà nước và các nguồn hợp pháp khác, nhằm bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh cho cộng đồng.

Vì vậy, việc mở rộng quyền lợi cần được đánh giá toàn diện, dựa trên cơ sở khoa học và khả năng cân đối nguồn lực, thay vì chỉ xuất phát từ một trường hợp riêng lẻ.

Chẳng hạn, nếu tăng tỉ lệ thanh toán đối với một nhóm thuốc, cần tính toán nguồn kinh phí bổ sung. Các phương án có thể bao gồm điều chỉnh mức đóng, tăng hỗ trợ từ ngân sách nhà nước, đàm phán giảm giá thuốc hoặc kết hợp nhiều giải pháp.

Việc xem xét mở rộng chi trả cũng cần bảo đảm công bằng giữa các nhóm bệnh.

Người mắc vảy nến có nhu cầu điều trị chính đáng cần được quan tâm, song người mắc ung thư, bệnh thận, tim mạch và các bệnh mạn tính khác cũng cần được bảo đảm khả năng tiếp cận dịch vụ y tế thiết yếu.

BHXH Việt Nam nhấn mạnh việc bổ sung hoặc tăng mức thanh toán cho một loại thuốc cần dựa trên hiệu quả điều trị, mức độ cần thiết, tiêu chí chuyên môn và tác động đến quyền lợi chung của người tham gia BHYT.

Mở rộng quyền lợi BHYT cần đi đôi với bảo đảm công bằng và tính bền vững của quỹ, nhằm duy trì khả năng chi trả cho người bệnh trong dài hạn.